县医疗保障局2023年工作总结和2024年工作计划

今年以来，县医保局坚持以人民为中心，按照县委县政府和上级医保部门部署要求，围绕公平精准、便民利民，抓改革、惠民生、强基础，着力提升医疗保障水平，群众获得感和满意度进一步提升。我县被列为全国基金监管全国执法试点，基金监管“办案超市”被人民日报纸媒刊登报道。我局被评为2023年度全省医保系统成绩突出集体。省市综合考核指标中的城乡困难群众保障率，我县位居全市第一。

（一）2023年重点工作完成情况

1、落实“医保纾困”，推进多层次医疗保障体系建设，我局全力做好防范化解因病致贫返贫工作，实现困难群众资助参保率、医疗救助率、高额医疗费用化解率三个100%。据统计，今年以来资助20352名困难群众参加基本医保和益康保，发放医疗救助XX万元，化解23名群众高额医疗费用XX万元，及时减轻困难群众医疗负担。困难群众医疗费用综合保障率达89%，全市排名前三。

2、紧盯医疗保障，全方位完成民生实事。全面完成省政府民生实事项目，2023年我县益康保参保共43万人，参保率56.08%，超额完成省定50%要求；开通跨省门诊慢特病直接结算医院35家，超额完成31家；跨省住院直接结算率需要达到72.52%，超额12.52%完成省定目标；异地结算医疗机构开通率率全市之先，达到100%。

3、助力“老年友好”推进长期护理险工作。一是超额完成长期护理参保任务。2023年省市下达参保人数指标XX万人，当前已完成22万人，已超额完成任务。二是强化失能等级评定工作。截至目前，我县共申请286人，通过评定205人。三是做好长护险待遇相关工作。做好相关部门待遇衔接工作，按月向民政部门提取重度残疾人护理补贴数据，避免重复享受待遇。

4.助推“高质量医保”，完成口腔种植价格专项治理。一是落实口腔种植医疗服务价格全流程调控相关政策。确保群众4月20日前享受治理后的口腔种植价格。二是执行种植体系统集采和牙冠联动挂网结果。三是加强口腔种植价格信息公开和监督。组织机构主动公布口腔种植医疗服务调控目标、种植体和牙冠中选价格，公示医疗机构实际收费标准。引导医疗机构提供透明清晰、质价相符的“阳光医疗”，让有口腔种植需求的老百姓享受高质量的“实惠医疗”。据统计，4月20到5月底，全县响应全流程调控的11家医疗机构单颗种植数量达到144颗，同期增长197%。

5、深化同城通办，打造十五分钟服务圈。一是依托数字化平台打通效率不高堵点。依托数字化改革，探索精细化业务服务场景，开发“医保飞邮”数字平台，通过线上审核，线下依托社区村邮站快递员联系参保人上门取医保报销件，邮寄费用由医保局承担。二是推动服务下沉打通覆盖不全堵点。深化“受办分离”的工作模式，将办理事项和办理权限最大限度下放至基层办理，目前，全县设立10个农商银行网点、3家县级医院、453个村级医保服务点，做到横向到底，纵向到边，织牢县－乡镇－社区-村四级办理网络体系，形成医保“15分钟服务圈”；三是实现医保可视化服务，打通经办服务不周堵点。通过可视化平台，指导各乡镇、各社区经办人员，让办事群众在家门口即可享受到“面对面”的服务。

（二）特色亮点工作

1.响应“三个一号工程”，创新医药采购流程

XX县医保局建立“三位联动”机制，推进医药集采全流程闭环管理。一是从“竖”向推进分级预警机制。按照采购周期结束时间分为三个阶段，采取三级预警机制，分别采取“列计划”、“强方案”“抓落实”等层层递进措施，进一步提升采购力度。二是从“横”向实行定期提醒制度。通过按月提醒、季通报加强日常服务和督促工作，进一步加快采购进度。三是从“底”部夯实年度考核运用。将三级预警进行年度评比工作，该结果纳入医药机构年度考核运用和总额预付挂钩，通过强化结果运用实现全方位闭环管理。2023年以来，我县所有结束批次药品和医用耗材均完成目标采购任务，因集采下降医疗费用金额约XX万元，进一步减轻群众医疗负担。

2.严守基金监管门，做好医保基金守门人

突出三个并重，破解对症治理不够短板。坚持预防与查处并重、坚持全面覆盖与突出重点并重、坚持行业自律与专项治理并重，全面提高监管质效。XX县率先在浙江省内布设“天眼”工程，在全县101家定点医药机构加装带有录音功能的高清监控设施，建立违规指数系统，设定警报阈值，实现自动取证；打破与民政、社保等部门的数据壁垒，第一时间获取亡故人员信息，及时注销参保账户，织密基金监管网，断绝不法分子的觊觎之心。今年以来，基金监管科对全县定点医药机构检查98家，处理违法违规医药机构21家，其中行政处罚3家，医保协议处理16家，查处违规医保医师19人，移送司法机关1人，行政处罚2人，追回及拒付医保基金共计XX万元，行政罚款XX万元。

3、“三个全覆盖”推进宣讲工作，提升医保经办效能

出台“医保明白人”大培训大宣讲工作方案，共三大板块10项活动，预计全年培训3900人次，政策宣传覆盖超过50万人次，实现医保政策管理者精通、从业者掌握、参保群众知晓。一是开展“人人学业务、人人提能力”行动，实现内训全覆盖。今年以来，我局进行内部轮流授课，主要领导带头主讲《现行医疗保险制度的基本状况》，各骨干中层结合工作，讲政策、说案例，覆盖近320人次。二是开展“基层赋能力、水平大提升”行动，实现外培全覆盖。今年以来，针对乡镇医保工作者、两定医药机构工作人员开展了9次业务培训，覆盖近2700人次。就医保可视化服务系统而言，开展线上培训，直达乡镇、社区、村级服务点，取得了良好效果。三是开展“政策进万家、服务你我他”行动，实现外宣全覆盖。依托66个乡镇社区便民服务中心、453个村级服务点开展政策宣传、咨询，并设置了“一平米宣传栏”，通过发送城乡居民医保及益康保参保短信40余万条、播放医保宣传片等方式全面开展异地就医宣传，提高群众政策知晓度，提升群众满意度。

2024年重点工作计划

（一）做实纾困行动，跑出共富先行加速度。一是让困难群众更有“医”靠。充分发挥医疗救助共富基金专项基金池兜底保障作用，建立完善乡镇前端排查化解、部门落实救助政策、共富基金兜底保障、社会力量共同参与的帮扶机制予以精准帮扶，实现困难群众资助参保、医疗救助、高额化解三个100%。二是让“一老一小”更加友好。推动长期护理险的提质扩面，进一步推进失能人员评估工作，做好受理审核、现场评估工作，保障失能人员待遇；对长护险评估受理、费用审核、现场稽核等工作制度进行细化，探索符合我县实际的长护险管理制度；启动城乡居民长护险扩面工作，实现长护险参保政策全覆盖。做好“浙有善育”工作，切实落实生育保险、儿童医疗保障待遇、优化医保生育服务等政策。三是让全民健康更有保障。做好药品带量采购工作，按照国家和省、市安排部署完成药品耗材带量采购各批次周期的采购任务，进一步扩大药品耗材集中采购规模，增加采购品种，让更多患者享受到集中采购的政策福利。深入实施全民参保计划，以续保人员继续参保为基础，向新增人员和上年未续保人员两类对象延伸，确保基本户籍参保率达到99%以上、益康保参保率达到50%以上。四是推进医保省级统筹。2022年已实现市级统筹，全市已根据全省待遇清单完成政策制定，省里计划在2025年左右启动省级统筹，后续根据省市要求，配合做好政策落实相关工作。

（二）开展亮剑行动，跑出维护基金安全加速度。一是实施“链条式”监管，形成管理闭环。多形式、多渠道对打击欺诈骗保法律法规进行宣传和解读，提升全社会守法意识；积极开展监督检查，实现定点医药机构基金使用自查自纠、日常稽核、不同类别机构交叉抽查复查“三个全覆盖”；推进打击欺诈骗保专项整治行动，在数据分析上再下功夫，以数据分析结果作为指向标，有的放矢，提升打击的精准度；强化重点领域监管，重点聚焦费用异常的基层定点机构、医养结合机构、血液透析机构等不断拓展监管的广度和深度；建立医保基金运行分析制度，定期统计分析全县医保基金收支结余情况，跟踪抓好问题整改。二是实施“联动式”监管，凝聚工作合力。进一步与各部门建立密切的监管合作关系，建立日常联络、联合查处、共同会商、成果共用机机制，实现“一案多查”“一案多处”；强化“双随机、一公开”监管，会同公安、卫健等部门开展联合执法检查，对医疗规范、医保基金、药械管理、医务人员形成全方位综合监管；规范案件线索移送，严把时限关、内容关、审核关、质量关。三是实施“立体式”监管，提升工作效能。建立医保咨询专家库，聘请医学药学、财务审计等方面专家，为医保监管提供强有力的专业支撑；完善医保基金社会监督员机制，选聘人大代表、政协委员、新闻工作者、社区工作者等组成社会监督员队伍，拓展社会监督渠道，形成长效社会监督机制。

（三）落实经办服务，跑出高效便捷加速度。一是实现高频事项全省通办。推进医保高频事项线上线下全省通办，打破地域限制，实现“一窗通办”从属地向全省域跃升，建立服务需求感知、前后台业务衔接、服务跟踪评价、诉求闭环处置等常态化运行机制。推行医保到家，积极拓展预约办、延时办、视频办、上门办、自助机办等医保服务新模式，建强“15分钟医保服务圈”，打造“24小时不打烊”服务，推动医保政务服务时空增值。推行医保地图，实现参保群众随时随地可以查询所在区域的医保服务站点、定点医疗机构和零售药店。二是推动异地就医无差别办。